采購項目名稱

（數量）

品牌

規格型號

生產商

產地

供貨商

電話

郵箱

資質審查

營業執照有□  無□

醫療器械注冊證

注冊號(全)：

醫療器械經營許可證

證號：

授權書

授權單位：

授權期限：

專用耗材：有□無□

可否獨立收費：可□ 否□

（如耗材較多請另附清單）

耗材1：            

報價：         優惠價：

耗材2：           

報價：         優惠價：

銷售記錄： 有□  無□

其他醫院成交記錄：

(廣東市內三甲醫院、附三家以上醫院成交記錄優先)

1.醫院名稱：                     成交價格：

  成交日期：                     成交數量：

  其他說明：

2.醫院名稱：                     成交價格：

  成交日期：                    成交數量：

  其他說明：

3.醫院名稱：                     成交價格：

  成交日期：                    成交數量：

其他說明：

供貨商確認

市場報價：          萬元/臺

擬供貨價格：      萬元/臺    總價:      萬元

設備保質保用期（年）：

   （如分開質保，請注明主機、配件）

配置：（可另頁附詳細配置清單）

其它說明：

簽名確認：

（單位公章）

                                      年 月 日