采購項目名稱

（數量）

品牌

規格型號

生產商

產地

供貨商

電話

郵箱

資質審查

營業執照有□  無□

醫療器械注冊證

注冊號(全)：

醫療器械經營許可證

證號：

授權書

授權單位：

授權期限：

專用耗材：有□  無□可否獨立收費：可□  否□

（如耗材較多請另附清單）

耗材1：           

報價：         優惠價：

耗材2：          

報價：         優惠價：

銷售記錄： 有□  無□

其他醫院成交記錄：

(廣東市內三甲醫院、附三家以上醫院成交記錄優先)

1.醫院名稱：                        成交價格：

  成交日期：                        成交數量：

  其他說明：

2.醫院名稱：                        成交價格：

  成交日期：                        成交數量：

  其他說明：

3.醫院名稱：                        成交價格：

  成交日期：                        成交數量：

其他說明：

供貨商確認

1.  市場報價：          萬元/臺

2.  擬供貨價格：      萬元/臺    總價:      萬元

3.  設備保質保用期（年）：

   （如分開質保，請注明主機、配件）

4.  配置：（可另頁附詳細配置清單）

5.  其它說明：

簽名確認：

（單位公章）

                                        年   月   日