全省統(tǒng)一和掛網(wǎng)采購(gòu)模式政策之探討篇

    全國(guó)藥品招標(biāo)進(jìn)展的第五年，各省此項(xiàng)工作可謂在荊棘的道路中前進(jìn)，值得一提的是全省統(tǒng)一和掛網(wǎng)采購(gòu)兩種采購(gòu)模式，在這里不妨我們談?wù)勥@兩種方式的可以借鑒之處。
    2004年9月23日,衛(wèi)生部等國(guó)務(wù)院6部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱：320號(hào)文件），廣東省在充分討論和研究下，于2005年9月23日發(fā)布了粵衛(wèi)【2005】218號(hào)文，即：《關(guān)于重新印發(fā)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)文件的通知》，為此以中山為第一個(gè)地區(qū)，首次于2005年11月9日發(fā)布了“2006年中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)公告”，隨之而來(lái)，省屬，廣州，茂名，河源，陽(yáng)江，揭陽(yáng)，惠州均開(kāi)始了2005年的招標(biāo)工作。
    而四川省在2004年末亦做了一個(gè)重大的改革，取消了中介代理的招標(biāo)模式，由四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)醫(yī)院工作聯(lián)合委員會(huì)辦公室11月25日發(fā)布了川藥招組[2004]21號(hào)文件，即“關(guān)于印發(fā)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)掛網(wǎng)藥品采購(gòu)暫行辦法》的通知”為此四川大開(kāi)準(zhǔn)入制，只要你符合指定的準(zhǔn)入限價(jià)就可以掛網(wǎng)給醫(yī)院銷售，醫(yī)院選擇的范圍更大了，而醫(yī)藥價(jià)格的透明度越高了。 但是輿論的反響更大了，“過(guò)去，他們公關(guān)的對(duì)象主要是醫(yī)院的一些"小頭目"，如藥房主任、藥劑科長(zhǎng)、臨床醫(yī)生等，最大的領(lǐng)導(dǎo)也就是分管院長(zhǎng)；現(xiàn)在，由于大量管理機(jī)構(gòu)的介入，招標(biāo)辦、衛(wèi)生局、藥事委員會(huì)的相關(guān)委員，全都進(jìn)了需要公關(guān)的名單。” “藥品招標(biāo)的結(jié)果，實(shí)際上是少數(shù)人聯(lián)合中介結(jié)構(gòu)聯(lián)合策劃的一次交易，價(jià)格高的更加容易中標(biāo)。”
    我們來(lái)回顧一下，當(dāng)時(shí)的國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志對(duì)為什么要搞藥品集中招標(biāo)采購(gòu)明確指出，一是我國(guó)藥品流通秩序長(zhǎng)期混亂，不正之風(fēng)猖獗，藥品價(jià)格虛高，在藥品流通領(lǐng)域形成了灰色利益團(tuán)體，嚴(yán)重?fù)p害群眾利益，所以需要在藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行一場(chǎng)斗爭(zhēng)。這場(chǎng)斗爭(zhēng)的手段就是“招標(biāo)采購(gòu)，網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系”。二是通過(guò)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)改變藥品流通方式。讓“衛(wèi)生部門統(tǒng)一組織，醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)上從廠家直接采購(gòu)藥品，不要中間環(huán)節(jié)”，“端掉不法藥販的飯碗，讓非法活動(dòng)搞不了”。三是要“打破壟斷，建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”。通過(guò)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，“促使藥廠之間競(jìng)爭(zhēng)”，讓藥價(jià)“大大下降”。這段講話是即席說(shuō)出的，但寓意深刻，十分精彩。說(shuō)明在三項(xiàng)改革的政策設(shè)計(jì)階段，中央領(lǐng)導(dǎo)同志就科學(xué)預(yù)見(jiàn)了藥品流通體制改革的艱巨性和復(fù)雜性，明確提出了推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的目的是改變流通方式，深化流通體制改革。
    集中招標(biāo)采購(gòu)是降低藥品虛高價(jià)格的重要因素，但不是決定因素。集中招標(biāo)采購(gòu)的行為主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說(shuō)明集中招標(biāo)采購(gòu)是商業(yè)活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)的是經(jīng)濟(jì)性原則；降低藥品虛高價(jià)格，減輕患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是政府行為，強(qiáng)調(diào)的是公益性原則。盡管二者相互依賴，互為因果，但我們不能混淆市場(chǎng)行為和政府行為的界限，更不能試圖完全依賴集中招標(biāo)采購(gòu)降低藥品虛高價(jià)格，用市場(chǎng)行為取代政府行為。在招標(biāo)方式上，對(duì)藥品實(shí)施招標(biāo)本身沒(méi)有錯(cuò)，我們需要的是研究和探討的精神，對(duì)于目前全國(guó)的藥品市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，顯然是個(gè)新生的事務(wù)，有些非議是正常的，但是我認(rèn)為藥品招標(biāo)必然會(huì)和國(guó)際招標(biāo)，工程招標(biāo)等先進(jìn)的招標(biāo)模式一樣走上正軌。
    我們對(duì)比兩種模式發(fā)現(xiàn)：廣東率先進(jìn)行了統(tǒng)一平臺(tái)統(tǒng)一標(biāo)書，按照劑型招標(biāo)的模式，實(shí)行差比價(jià)原則，希望再降低藥品的價(jià)格；而四川干脆打開(kāi)門檻，讓能滿足條件的企業(yè)均來(lái)投標(biāo)，并指定了相應(yīng)的扣率限價(jià)，也實(shí)行了差比價(jià)原則，通過(guò)專家評(píng)審，壓低限價(jià)，降低藥品的價(jià)格，兩個(gè)地區(qū)形成的反差，到底誰(shuí)的模式更好呢？ 或者有更好的模式？
    一、四川模式方面
    1、什么是掛網(wǎng)采購(gòu)？
   （1）招標(biāo)主體或者招標(biāo)辦公室機(jī)構(gòu)對(duì)某一種或一類藥品制定一個(gè)統(tǒng)一的供貨價(jià)，在這一個(gè)統(tǒng)一的供貨價(jià)下，任何一廠家的同種藥品均可銷售。
   （2）統(tǒng)一供貨價(jià)的制定是由招標(biāo)主體或者招標(biāo)辦公室機(jī)構(gòu)在眾多的同類藥品報(bào)名品種中，選擇一個(gè)價(jià)格低的作為代表品進(jìn)行面對(duì)面的議價(jià)，確定一個(gè)供貨價(jià)，其他的同類品種就不參與議價(jià)，只需要參照?qǐng)?zhí)行，不同意這個(gè)供貨價(jià)就不能上網(wǎng)，醫(yī)院就不能采購(gòu)。
   （3）獨(dú)家品種供貨價(jià)的制定，是選同一廠家的省外供貨價(jià)低的作為參考。
   （4）多規(guī)格品種通過(guò)差比價(jià)進(jìn)行定價(jià)。
    2、掛網(wǎng)采購(gòu)的利弊
    好處：
   （1）同等條件下，所有品種都可以入市，不至于招不上標(biāo)全死，改變了以往你死我活的做法。
   （2）相對(duì)公平，勾兌機(jī)會(huì)減少。
   （3）相同價(jià)格而空間大的品種優(yōu)勢(shì)明顯。
    不利：
   （1）同類品種過(guò)多價(jià)格無(wú)法控制，容易價(jià)格致死。
   （2）不易按照以往通過(guò)招標(biāo)獨(dú)享市場(chǎng)。
   （3）廠家容易進(jìn)行聯(lián)合串通，將價(jià)格保持到一定的水平，藥品降價(jià)的空間不大。
   （4）廠家臨床大顯神通，各顯身手，衛(wèi)生局管理難度高。
    3．實(shí)現(xiàn)的政策目的
   （1） 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行政府綜合管理。省委副書記、省紀(jì)委書記李崇禧親自掛帥，成立了由副省長(zhǎng)劉曉峰為組長(zhǎng)，省衛(wèi)生廳、省糾風(fēng)辦、省檢察院、省物價(jià)局、省經(jīng)貿(mào)委、省藥監(jiān)局、省工商局、省體改辦、省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省中醫(yī)局及成都市政府11個(gè)部門單位為成員的四川省藥招領(lǐng)導(dǎo)小組，加大領(lǐng)導(dǎo)力度，統(tǒng)籌藥品招標(biāo)的組織協(xié)調(diào)及監(jiān)督工作。
   （2）實(shí)行全省統(tǒng)一招標(biāo)。實(shí)現(xiàn)了藥品的全省統(tǒng)一中標(biāo)價(jià)、統(tǒng)一臨時(shí)零售價(jià)，中心城市與邊遠(yuǎn)地區(qū)用藥的同質(zhì)同價(jià)，藥品價(jià)格明顯下降。
   （3）實(shí)行分類招標(biāo)，突出重點(diǎn)。將集中招標(biāo)采購(gòu)藥品分為招標(biāo)采購(gòu)、掛網(wǎng)采購(gòu)和備案采購(gòu)三大類實(shí)施，既突出了重點(diǎn)類別藥品的招標(biāo)，又鞏固了一般藥品過(guò)去多次招標(biāo)的成果。
   （4）自主招標(biāo)，降低成本。68家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建了四川省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)醫(yī)院工作聯(lián)合委員會(huì)取代中介機(jī)構(gòu)，自主進(jìn)行招標(biāo)，減少了中間環(huán)節(jié)，不再收取中標(biāo)藥品交易服務(wù)費(fèi)和保證金，只按每個(gè)中標(biāo)品種收取少量服務(wù)費(fèi)，直接減輕藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)負(fù)擔(dān)2/3以上。
   （5）強(qiáng)化制度，規(guī)范工作。省藥品招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組出臺(tái)了《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)招標(biāo)人行為規(guī)范暫行規(guī)定》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)?fù)稑?biāo)人行為規(guī)范暫行規(guī)定》等7個(gè)方面配套制度，使集中招標(biāo)有章可循，規(guī)范進(jìn)行。
   （6）實(shí)行招標(biāo)全程監(jiān)督。由省糾風(fēng)辦、省檢察院、省衛(wèi)生廳等單位組成的省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)監(jiān)督小組，對(duì)招標(biāo)的全程進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督中突出了評(píng)標(biāo)專家抽取程序、平臺(tái)計(jì)算機(jī)操作、資料信息的核準(zhǔn)、評(píng)標(biāo)議價(jià)的準(zhǔn)確、投訴和申訴受理等重要環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部位的工作，確保了招標(biāo)的公平、公正。
   （7）實(shí)行仲裁制度。創(chuàng)新性的成立了由省藥監(jiān)、物價(jià)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組成的招標(biāo)仲裁組。對(duì)資質(zhì)審查、評(píng)標(biāo)、技術(shù)平臺(tái)、評(píng)標(biāo)議價(jià)原則運(yùn)用、評(píng)標(biāo)議價(jià)結(jié)果、申述等問(wèn)題進(jìn)行裁決。
   （8）實(shí)行陽(yáng)光操作，全程公開(kāi)。制定原則公開(kāi)征求意見(jiàn)，開(kāi)標(biāo)結(jié)果、中標(biāo)品種、中標(biāo)藥品臨時(shí)零售價(jià)公開(kāi)公示，中標(biāo)藥品在網(wǎng)上公開(kāi)采購(gòu)交易等，接受社會(huì)和政府部門的監(jiān)督，真正做到了事前、事中、事后各個(gè)環(huán)節(jié)高度透明。
    4．政策目標(biāo)不足之處
   （1）藥品虛高定價(jià)源頭治理難。國(guó)家發(fā)改委要盡快建立科學(xué)的、完善的藥品定價(jià)管理體系。既要本著減輕患者藥品費(fèi)用又要促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)持續(xù)發(fā)展的原則，科學(xué)合理的評(píng)估藥品生產(chǎn)、銷售、研制等成本，按“藥品差比定價(jià)規(guī)則”確定全國(guó)統(tǒng)一代表品的品規(guī)和價(jià)格，擠干藥品定價(jià)中的水分，以解決藥品虛高定價(jià)問(wèn)題。解決不同類型藥品生產(chǎn)企業(yè)同等質(zhì)量和同一品種價(jià)格定價(jià)問(wèn)題，又要在充分競(jìng)爭(zhēng)的藥品市場(chǎng)中為病人提供最合理的藥品價(jià)格，實(shí)現(xiàn)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的“均衡利益、病人受益”的目標(biāo)。
   （2）全國(guó)藥品價(jià)格下降不同步，影響四川的網(wǎng)上競(jìng)價(jià)采購(gòu)。目前，四川現(xiàn)有的藥品價(jià)格水平明顯低于全國(guó)平均水平，雖然理論上藥品價(jià)格仍有一定空間可降，但由于藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)考慮到在全國(guó)價(jià)格水平和整體銷售利潤(rùn)，不愿為四川的價(jià)格下降做出更大的讓步。一些企業(yè)甚至寧愿放棄四川這個(gè)8000萬(wàn)人口低價(jià)市場(chǎng)，而去保全國(guó)12億人口高價(jià)市場(chǎng)。所以，單一省市藥品價(jià)格降到一定程度后，進(jìn)一步降價(jià)的難度巨大。
   （3）“以藥養(yǎng)醫(yī)”后患無(wú)窮。按現(xiàn)行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)過(guò)低是普遍存在、長(zhǎng)期存在未解決的老大難問(wèn)題，也是造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本原因。雖然源頭是藥品虛高定價(jià)，但醫(yī)生的利益驅(qū)動(dòng)是落腳點(diǎn)，只有拿出辦法，盡快下決心推進(jìn)“四降一升”中的增加醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)的工作，讓廣大醫(yī)務(wù)人員靠誠(chéng)實(shí)勞動(dòng)獲得應(yīng)有收入，才能從根本上解決利益驅(qū)動(dòng)問(wèn)題，有效破除“黑鏈”，斬?cái)唷昂谑帧贝蚱啤耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的局面，使醫(yī)院藥價(jià)趨于合理，甚至與社會(huì)平價(jià)藥房同質(zhì)同價(jià)。
    二、廣東統(tǒng)一標(biāo)書，統(tǒng)一平臺(tái)模式廣東省在轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委320號(hào)文件時(shí)提出了具體的實(shí)施意見(jiàn)，“我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作目標(biāo)仍執(zhí)行省衛(wèi)生廳等七部門《印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步做好我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作意見(jiàn)的通知》（粵衛(wèi)〔2004〕63號(hào)）的規(guī)定，縣及縣以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，有條件的珠江三角洲地區(qū)的鎮(zhèn)、街道醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)目錄》中的藥品，全部通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)的方式進(jìn)行。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)行“二統(tǒng)一”，即統(tǒng)一招標(biāo)評(píng)標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，統(tǒng)一招標(biāo)文件。”
    1． 什么是二統(tǒng)一？
   （1）“二統(tǒng)一”，即統(tǒng)一招標(biāo)評(píng)標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，統(tǒng)一招標(biāo)文件。
   （2）統(tǒng)一平臺(tái)既指中介機(jī)構(gòu)